La enteropatía relacionada con ARA II es un evento adverso muy poco frecuente y fácil de revertir, sin embargo, puede considerarse una entidad clínica distinta y debe incluirse en el diagnóstico diferencial de la diarrea crónica en pacientes hipertensos.

El olmesartán es un fármaco con un perfil de seguridad establecido pese a efectos secundarios poco frecuentes y de escasa relevancia como la cefalea (7,7%) y el mareo (3,7%). Sin embargo, los primeros reportes de enteropatía sprue-like en relación a la toma del fármaco fueron publicados por Rubio-Tapia y col¹ en 2012 y luego confirmados por la FDA².

La presentación clínica característica de los casos revisados de enteropatía asociada al uso de olmesartán (EAO) es la aparición de diarrea (95%) y pérdida de peso (90%), así como astenia (56%), náuseas y vómitos (45%) dolor abdominal (29%), pudiendo aparecer síntomas menos frecuentes como hiporexia, reflujo o incluso estreñimiento. Dicha sintomatología presenta una repercusión muy relevante llegando a cumplir criterios de enteropatía severa en la gran mayoría de los casos descritos en la serie de Rubio-Tapia y col. La aparición inicial de la sintomatología parece tener una ventana temporal de unos 3 años de media desde el inicio del consumo de la medicación, lo que lleva a postular un mecanismo subyacente basado en un daño celular inmunomediado y no de hipersensibilidad tipo II.

Al no existir ningún dato clínico o histopatológico característico de la enteropatía asociada al olmesartán, debe considerarse un diagnóstico diferencial apoyado en la histopatología y en la clínica que diferencie entre las distintas enteropatías más relevantes (enfermedad celíaca, sprue tropical, enteropatía autoinmune, enfermedad de Crohn o toxicidad por otros fármacos, entre otros). En el contexto del estudio inicial, lo más probable es encontrarse con un paciente con sospecha de celiaquía con anticuerpos antitransglutaminasa tisular negativos. La presencia de HLA-DQ2 en casi el 70% de los pacientes con EAO comparado con el 25-30% presente en la población general, lejos de aclarar el diagnóstico, lo dificulta más, enfocando el caso como una celiaquía y no como una patología alternativa.

Debido a la similitud de la patología con la enfermedad celiaca y siendo ésta la causa más frecuente de atrofia vellositaria, un número no despreciable de pacientes recibe un diagnóstico inicial incorrecto con la consecuente indicación de realizar una dieta libre de gluten. Sin embargo, en la gran mayoría de pacientes con enteropatía asociada al uso de olmesartán esta medida carece de eficacia mientras que la retirada del fármaco supone la resolución de la diarrea en cerca del 100% de estos pacientes en apenas 1-2 semanas.

La presencia de enteropatía o atrofia vellositaria asociada a fármacos ha sido descrita con olmesartán, azatioprina, micofenolato de mofetilo, metotrexate, neomicina, colchicina e ipilimumab, entre otros³. Parece que la enteropatía asociada al uso de olmesartán es una entidad poco frecuente, aunque podría estar infradiagnosticada. Además, se cree que no es debida a un efecto de clase de los fármacos dirigidos al receptor de la angiotensina II pese a que también se han descrito casos aislados de enteropatía asociada a irbesartan y valsartan⁴.

En definitiva, por la frecuencia y pronóstico de la afectación, así como por la ausencia de evidencia científica de alta calidad, la limitación del uso de este fármaco por dicho efecto adverso no parece razonable. No obstante, parece muy importante conocer la asociación descrita, y tenerla en cuenta dentro del diagnóstico diferencial de la diarrea crónica dado el amplio uso del fármaco y la fácil resolución del cuadro clínico asociado⁵.

Bibliografía

1. Rubio-Tapia A, Herman ML, Ludvigsson JF, Kelly DG, Mangan TF, Wu TT et al. Severe spruelike enteropathy associated with olmesartan. Mayo Clin Proc 2012; 87: 732-738.
2. FDA Drug Safety Communication: FDA approves label changes to include intestinal problems (sprue-like enteropathy) linked to blood pressure medicine olmesartan medoxomil. 2013.
3. Tran TH, Li H. Olmesartan and drug-induced enteropathy. P T a peer-reviewed. J Formul Manag 2014; 39: 47-50.
4. Marietta EV, Cartee A, Rishi A, Murray JA. Drug-induced enteropathy. Dig Dis 2015; 33: 215-220.
5. G. Ianiro, et al. Systematic review: sprue-like enteropathy associated with Olmesartan. Aliment Pharmacol Ther 2014; 40: 16–23.