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Uso de DOAC e inhibidores de bomba de protones

La eficacia de los inhibidores de la bomba de protones (IBP) en la prevención de lesiones gastroduodenales causadas por medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE), incluido ácido acetil salicílico (AAS) ha sido ampliamente demostrada. Sin embargo, la fuerza de la recomendación es débil para la prescripción conjunta de IBP en la prevención de hemorragia digestiva alta (HDA) relacionada con los DOAC (anticoagulantes orales directos). Una revisión sistemática y metaanálisis, concluye que el uso de IBP reduce un 30% el riesgo de hemorragia digestiva en pacientes que usan DOAC1 (RR 0,70 IC del 95 %: 0,61-0,82; P < 0,001)

Un gran estudio de cohorte retrospectivo que evaluó más de 1600000, comparó la incidencia de hospitalización por hemorragia digestiva en pacientes con y sin IBP. Durante el seguimiento, la incidencia ajustada de hospitalización por hemorragia digestiva en personas sin IBP fue de 115 por 10.000 personas/años (IC del 95 %, 112-118) siendo este riesgo menor para los pacientes que usaron apixabán. Cuando se comparó con el uso concomitante de IBP, se observó un riesgo significativamente menor de sangrado gastrointestinal para todos los DOAC (tasa de incidencia, 0.66)2.

RD: diferencia de riesgos IRR: razón de tasa de incidencia. Adaptado de Ray. JAMA. 2018;320(21):2221

En este ensayo también se realizó un análisis estratificado por score de riesgo de sangrado y se observó que las diferencias absolutas fueron mayores para los pacientes con puntuaciones más altas de riesgo de hemorragia gastrointestinal. Las pautas actuales recomiendan que los pacientes de alto riesgo de sangrado que reciben DOAC usen IBP para reducir el riesgo de sangrado digestivo. Entre estos factores se encuentran la edad >75 años, enfermedad previa de úlcera péptica, antecedentes de HDA, uso concomitante de AINEs u AAS, antiplaquetarios o inhibidores de la COX-2.3

Por otro lado, hay varios informes sobre una interacción adversa entre IBP y agentes antitrombóticos. Entre todos los IBP, pantoprazol tiene el menor potencial de interacciones, incluso con warfarina y clopidogrel.4 Apixabán es un sustrato metabolizado por CYP 3A4/5 y en menor medida por CYP 11A2, 2C8, 2C9, 2C19 e isoenzimas 2J2. A pesar de interacciones farmacocinéticas son posibles, existe una baja posibilidad de interacciones clínicamente relevantes debido a múltiples rutas de metabolización. En el estudio ARISTOTELES5, que evalúa la eficacia y seguridad de apixabán, aproximadamente el 18,5 % de los pacientes incluidos recibieron IBP. Hasta la fecha no se dispone de interacciones IBP/apixabán clínicamente relevantes.

Los IBP administrados junto con DOAC reducen el riesgo de hemorragia gastrointestinal. La necesidad de gastroprotección es aún más fuerte cuando estos agentes se utilizan a largo plazo y en pacientes con mayor riesgo de sangrado.

  1. Dong Y, He S, Li X, Zhou Z. Prevention of nNon-Vitamin K Oral Anticoagulants-Related Gastrointestinal Bleeding With Acid Suppressants: A Systematic Review and Meta-Analysis. Clin Appl Thromb Hemost. 2022;28:10760296211064897. doi:10.1177/10760296211064897
  2. Ray WA, Chung CP, Murray KT, et al. Association of Oral Anticoagulants and Proton Pump Inhibitor Cotherapy With Hospitalization for Upper Gastrointestinal Tract Bleeding. JAMA. 2018;320(21):2221-2230. doi:10.1001/jama.2018.17242
  3. Strand DS, Kim D, Peura DA. 25 Years of Proton Pump Inhibitors: A Comprehensive Review. Gut Liver. 2017;11(1):27-37. doi:10.5009/gnl15502
  4. Meyer UA. Metabolic interactions of the proton-pump inhibitors lansoprazole, omeprazole and pantoprazole with other drugs. Eur J Gastroenterol Hepatol. 1996;8 Suppl 1:S21-S25. doi:10.1097/00042737-199610001-00005
  5. Granger CB, Alexander JH, McMurray JJ, et al. Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2011;365(11):981-992. doi:10.1056/NEJMoa1107039
 
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