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Prevención de Tromboembolismo venoso en vuelos de larga distancia

Varios factores de riesgo de la enfermedad tromboembólica venosa (ETV) (p. ej., cáncer, terapia de reemplazo hormonal, anticonceptivos orales y embarazo) aumentan de forma exponencial el riesgo de TVP (trombosis venosa profunda) relacionado con los viajes aéreos.

El riesgo absoluto estimado de trombosis venosa profunda (TVP) sintomática con los viajes aéreos es del 0,05 % (IC del 95 %, 0,01 a 0,19) y para la TVP asintomática es del 2,6 % para un vuelo de 4 horas y 3,6 % para un vuelo de ≥ 7 horas. (1)

En un estudio realizado por Scurr y equipo se analizó prospectivamente a un grupo de personas de más de 50 años que realizaba un viaje de larga distancia, del que se excluyó a cualquier persona con factores de riesgo reconocidos, y las aleatorizó en dos grupos, uno para uso de medias de compresión y otro grupo control (2). Doce de las 116 personas que se asignaron al azar al grupo “sin medias” fueron diagnosticadas con trombosis venosa profunda de la pantorrilla asintomática después de un viaje de larga distancia. Ninguno del grupo asignado al azar para usar medias de compresión desarrollaron trombosis venosa profunda. Incluso si tomamos este sorprendente hallazgo al pie de la letra, nos queda la pregunta: ¿cuál es el significado clínico de la trombosis venosa profunda asintomática de la pantorrilla en una población de bajo riesgo? Está lejos de ser claro en un grupo de tan bajo riesgo que necesitamos tratar tales eventos, lo que debilita cualquier directriz encaminada a la prevención.  A diferencia de un paciente posoperatorio, el viajero es móvil antes y después del vuelo, así como potencialmente durante el mismo. Además, considerando la incertidumbre de la evidencia, sería prudente aconsejar pasajeros de los posibles efectos secundarios ya que se produjo tromboflebitis superficial en cuatro personas (3 %) que usaban medias de compresión en el mencionado estudio.

En general, para todas las intervenciones no farmacológicas, las consecuencias indeseables fueron mayores que las consecuencias deseables y las diferentes guías generaron recomendaciones en contra de su uso, con la excepción de los pacientes con factores de riesgo de TVP. Las personas sin factores de riesgo conocidos de ETV que valoran mucho la prevención de trombosis pueden optar por usar medias de compresión graduada.

Es así como a pacientes sin FR (factores de riesgo) de ETV y viajes en avión de más de 4 horas, se sugiere no indicar profilaxis farmacológica y debe deambular, realizar ejercicios de pantorrilla y de ser posible ubicarse en el asiento del pasillo.  (Recomendación II, C)

Sin embargo, en pacientes con FR elevado se recomienda indicar además de lo anterior, medias de compresión graduadas. (II, C) y en aquellos casos personalizados de muy alto riesgo (neoplasia activa, trombofilia, ETV previa o la suma de otros factores) y bajo riesgo de sangrado se sugiere profilaxis farmacológica. (II, C) Estas son las recomendaciones del consenso de tromoembolismo venoso del Grupo Cooperativo Argentino de Hemostasia y Trombosis (GRUPO CAHT) (3) y para este mismo grupo de pacientes, la American Society of Hematology (ASH) (4) recomienda el uso de HBPM (heparina de bajo peso molecular) como terapia farmacológica.

La ASH en sus recomendaciones del 2018, dedica un apartado a la tromboprofilaxis en viajeros. Sin muchas diferencias en las recomendaciones, y con la misma certeza baja de evidencia, agrega que si la persona tiene un riesgo sustancialmente mayor ((p. ej., cirugía reciente, antecedentes de ETV, mujeres posparto, malignidad activa o ≥ 2 factores de riesgo, incluidas combinaciones de los anteriores con terapia de reemplazo hormonal, obesidad o embarazo) y no cuenta con recursos para usar HBPM o medias de compresión graduada, se prefiere usar aspirina a no usar ninguna medida de profilaxis.

Lo cierto es que todas entidades científicas aún no cuentan con la suficiente evidencia para generar recomendaciones con más fuerza para la HBPM o las medias de compresión graduada, sin embargo, podría presentar más beneficio que riesgo en el grupo alto riesgo de trombosis. En cuanto al uso de DOACs para prevenir la ETV de los viajeros, son necesarios más estudios de investigación de eficacia y seguridad para generar alguna recomendación sobre este grupo de pacientes. En nuestro país el uso de DOACs está aprobado para prevención de tromboembolismo arterial en FA no valvular, profilaxis de ETV en cirugía ortopédica, tratamiento de ETV (trombosis venosa profunda y tromboembolismo de pulmón) y tromboprofilaxis extendida para prevención de recurrencia de la ETV. Para este grupo de pacientes, el beneficio es amplio, pero para las situaciones especiales, la evidencia aun es incierta.

  1. Philbrick JT, Shumate R, Siadaty MS, Becker DM. Air travel and venous thromboembolism: a systematic review. J Gen Intern Med. 2007;22(1):107-114.
  2. Scurr JH, Machin SJ, Bailey-King S, et al. Frequency and prevention of symptomless deep vein thrombosis in long haul flights: a randomised trial. Lancet 2001; 357:1485–9
  3. Manejo Práctico del Tromboembolismo Venoso, Edición 2019 del Grupo Cooperativo Argentino de Hemostasia y Trombosis (GRUPO CAHT)
  4. Schünemann HJ, Cushman M, Burnett AE, et al. American Society of Hematology 2018 guidelines for management of venous thromboembolism: prophylaxis for hospitalized and nonhospitalized medical patients. Blood Adv. 2018;2(22):3198-3225. doi:10.1182/bloodadvances.2018022954
 
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