Dra. Sonia Hermida. Médica Nutricionista UBA-Magister en Diabetes – Magister en Investigación Clínica y Farmacológica-UAI

La diabetes es una condición prevalente en la población general, y este concepto engloba a los adultos mayores. Los registros en otros países reportan que más de una cuarta parte de las personas mayores de 65 años tienen diabetes y la mitad tienen pre diabetes. (1) En los centros de internación de tercer nivel, los pacientes con diabetes pueden representar hasta un 30% de la población total, y con seguridad cerca del 80% de ellos presentará asociada alguna patología cardiovascular. (2)(3)

La hiperglucemia debe ser considerada una complicación relevante en esta población en particular, ya que no solo incrementa el riesgo cardiovascular, sino que impacta negativamente en la función cognitiva. La diabetes es un factor de riesgo independiente de demencia, e incrementa su riesgo en un 34%. (4)

Las nuevas guías nos acercan al concepto de prevenir y retrasar las complicaciones. Sus objetivos se orientan a lograr un tratamiento enfocado en las preferencias, la situación social, los valores y las creencias de nuestros pacientes, y pone al individuo en el centro de nuestro interés.  

El control de la diabetes en adultos mayores requiere una evaluación periódica de distintos aspectos. El espectro puede variar de un paciente auto válido y lúcido, a uno con deterioro cognitivo grave y dependiente; y existe una infinita gama de grises entre ambos. La evolución de la enfermedad y la expectativa de vida, así como las complicaciones presentes, nos hacen reflexionar acerca de cuál será la mejor opción terapéutica.

Se ha establecido que el adulto mayor debe mantener en general una hemoglobina glicosilada (HbA1C) entre 7,5-8%, siempre y cuando exista un estado funcional y cognitivo bueno o intermedio. Pero en aquellos individuos con deterioro cognitivo grave dos objetivos se plantean como centrales: evitar la hipoglucemia y la hiperglucemia sintomática (1).  La polifarmacia que suele recibir esta población, puede ser una limitante para el tratamiento. En este grupo de alta vulnerabilidad se debe mantener una adecuada terapia nutricional de apoyo y de manejo físico, buscando cambios graduales en la HbA1C que nos acerquen paulatina y prudentemente a los objetivos que buscamos.

Para lograrlo debemos evitar algunas situaciones:

• La HIPOGLUCEMIA suele asociarse con pérdida de la conciencia y puede acarrear graves complicaciones, como traumatismos y fracturas secundarias a caídas; y estos fenómenos son más frecuente aún en pacientes con déficit cognitivo previo o demencia vascular.
• Evitar la HIPERGLUCEMIA. Los procesos de hiperglucemia sintomática pueden desencadenar complicaciones cardiovasculares como arritmias o descompensación de una insuficiencia cardiaca de base. Los objetivos glucémicos deberían, como mínimo, evitar estas complicaciones.
• Prestar atención a los procesos asociados con la DESHIDRATACIÓN, tales como vómitos, diarrea, golpe de calor, etc.; es muy importante, no solo porque pueden perpetuar o agravar la hiperglucemia, sino también porque la hiperglucemia podría ser el agente causal de la deshidratación.

Simplificar el tratamiento en adultos mayores:

Se recomienda la simplificación de los planes para reducir la polifarmacia y disminuir la carga del tratamiento, siempre y cuando se mantengan los objetivos glucémicos individualizados.

La metformina es el agente de primera línea en la diabetes de los adultos mayores, pero se debe tener en cuenta que este fármaco está contraindicado en insuficiencia renal grave, que es importante interrogar sobre la presencia de efectos adversos gastrointestinales persistentes y considerar el monitoreo de vitamina B12 cuando se usa a largo plazo.

Se debe evaluar la sensatez de continuar medicamentos que puedan causar hipoglucemia (insulina, sulfonilureas o meglitinidas) y tratar de cambiarlos por fármacos que tengan un riesgo menor para generar dicho trastorno, especialmente en pacientes frágiles o de alto riesgo.

En adultos mayores con diabetes tipo 2 y riesgo establecido o alto de enfermedad cardiovascular aterosclerótica, insuficiencia cardíaca y/o enfermedad renal crónica, se deben incluir agentes que reduzcan el riesgo cardiovascular y renal, independientemente de la glucemia. Tanto los iSGLT2 como los AR GPL-1, demostraron reducción del riesgo cardiovascular en adultos mayores; pero se debe tener precaución en aquellos pacientes que experimenten una pérdida de peso inexplicable, problemas gastrointestinales o infecciones recurrentes del tracto urinario.

Los inhibidores orales de la dipeptidil peptidasa- IV (iDPP4) tienen pocos efectos secundarios, y un riesgo mínimo de hipoglucemia. El efecto incretina resultó central para el desarrollo de estos fármacos, porque estimulan la secreción de insulina solo en presencia de alimento (2) (6). En el estudio STREAM, los pacientes adultos mayores tratados con sitagliptina seguidos durante 12 meses, mejoraron significativamente su perfil glucémico (5). Sitagliptina fue la primera del grupo que demostró, en el ensayo TECOS, ser una terapia segura para pacientes con enfermedad cardiovascular, sin incremento del riesgo de hospitalización por insuficiencia cardíaca (incluso en el subgrupo de mayores de 75 años). (6)

Cuando enfoquemos el cuidado del adulto mayor con diabetes 2, debemos considerar la detección de ciertas situaciones que son frecuentes en esta población, como el deterioro cognitivo, las caídas, la incontinencia urinaria o la fragilidad. Un enfoque multimodal, que contemple los aspectos médicos, psicológicos, funcionales y sociales redundarán en beneficios importantes en la calidad de vida de nuestros pacientes.

Bibliografía

1. American Diabetes Association Professional Practice Committee. 13. Older Adults: Standards of Care in Diabetes-2024. Diabetes Care. 2024; 47(Suppl 1):S244-S257.
2. Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee, Harper W, Clement M, et al. Policies, Guidelines and Consensus Statements: Pharmacologic Management of Type 2 Diabetes-2015 Interim Update. Can J Diabetes. 2015; 39(4):250-252.
3. Diabetes Management in Long Term Settings- Book from the American Diabetes Association. Haas, L PhC –Drozdz S.PhD  -2014
4. Carlos A. Celis-Morales, Stefan Franzén, Katarina Eeg-Olofsson, Emma Nauclér, Ann-Marie Svensson, Soffia Gudbjornsdottir, Bjorn Eliasson, Naveed Sattar; Type 2 Diabetes, Glycemic Control, and Their Association With Dementia and Its Major Subtypes: Findings From the Swedish National Diabetes Register. Diabetes Care1 March 2022; 45 (3): 634–641.
5. Nagao M, Sasaki J, Sugihara H, Tanimura-Inagaki K, Harada T, Sakuma I, Oikawa S; STREAM Study Investigators. Efficacy and safety of sitagliptin treatment in older adults with moderately controlled type 2 diabetes: the STREAM study. Sci Rep. 2023 Jan 4; 13(1):134.
6. Green JB, Bethel MA, Armstrong PW, et al. Effect of Sitagliptin on Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes N Engl J Med. 2015;373(3):232-242.